胆道损伤

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是常见的胆道外科严重而棘手的问题。处理不当，后果不良。损伤原因有外伤性和手术性。外伤者损伤部位多为胆总管和肝总管，损伤方式可为破裂或狭窄。

【诊断要点】

1．外伤性胆道损伤：常有明确的腹部外伤史，并出现腹膜炎表现，腹穿抽出胆汁样液体，多可明确诊断。但应与十二指肠破裂及上段空肠破裂相鉴别。

2．手术性胆道损伤：可于术中及时发现者，诊断不成问题。若术中未发现，则术后有以下三类表现：

(1)胆汁性腹膜炎：系胆管损伤后胆汁流入腹腔所致。表现为发热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。

(2)早期梗阻性黄疸：见于胆管横断结扎引起的胆管损伤。一般在手术24小时内出现黄疸，呈进行性加深。肝功能表现为梗阻性黄疸的特征。ERCP可发现横断部位。PTC可发现横断部位和损伤近端的扩张胆管。

(3)晚期胆管狭窄：手术后较长时间出现黄疸或胆管炎症状，见于胆总管部分损伤，也可因胆管壁缺血坏死或引流管放置不当所引起。ERCP及PTC可发现狭窄部位及狭窄近端胆管扩张。

【预防】 手术性胆道损伤可以预防。应注意以下几点：

1．选择切口要适当，暴露要清楚。

2．熟悉胆道解剖的各种变异。

3．手术操作轻柔，避免术中出血时的盲目钳夹止血和大块缝扎止血。

【处理】 术中发现的胆道损伤(包括外伤性)及术后早期发现者，应立即进行修补手术，大多预后良好。手术方式有：

1．单纯修补术：用于胆管壁的部分性损伤，若修补满意，可不放T管，否则应放置T管。T管的一臂应通过缝合的损伤部位。

2．胆总管端端缝合术：适用于胆总管的横断损伤。缝合要求黏膜对合好，无张力，并应置T管引流，3～6个月再拔管。

3．其他：如肝门胆管－空肠Roux-en-Y型吻合术等。

对于手术后胆管狭窄，手术方式有：

1．胆总管成形修复术：适用于胆总管局限性狭窄。主要方法为纵切横缝，并应在缝合处之胆管内置T管。

2．胆管消化道重建术：种类多，应根据狭窄部位不同选择合适方式。

(1)胆总管十二指肠吻合：适用于胆总管下端狭窄。

(2)胆总管－空肠Roux-en-Y型吻合术：适用于肝门以下胆管狭窄。

(3)胆总管狭窄扩张术或内支架置入术等。