外伤后脑脊髓蛛网膜炎

外伤后脑脊髓蛛网膜炎系指脑或脊髓的蛛网膜因外伤引起的以蛛网膜增厚、粘连和囊肿形成为主要特征的一种病理状态。可在伤后数周至数年发病。急性期的蛛网膜下腔出血，或蛛网膜损伤，或在外伤基础上的全身感染，或感染灶，常被认为是本病的致病原因。
蛛网膜充血、水肿，呈炎性反应，纤维组织与血管增生，因而增厚、变浊与钙化，并可与软膜和硬膜发生粘连或形成囊肿，囊肿内裹有脑脊液。由于粘连以及临近的血管内膜也有增厚以至闭塞，可造成神经实质的缺血、坏死，囊肿也可压迫神经组织产生继发变性。在脊髓，病变大都较弥散，严重病变仅见于脊髓的小部分；在脑部病变多较局限。如粘连影响脑脊液的循环和吸收，可引起脑积水和脊髓蛛网膜下腔明显梗阻。本病可以急性、亚急性或慢性起病，病程较长。常有复发和缓解。复发每与感冒、受凉、劳累有关。因病变部位不同，故临床症状各异。脑蛛网膜炎可分为：
后颅窝蛛网膜炎 此病可分为二型：
背侧型： 病变位于小脑延髓池。由于阻塞了第四脑室出孔，出现颅内压增高症状，并可因慢性枕骨大孔疝而致颈枕部发作性或持续性疼痛，颈项强直，强迫头位以至角弓反张。少数病变扩及小脑或引起小脑下疝者，可有平衡障碍和共济失调；影响延髓脑神经者，可有吞咽、发音障碍。第三脑室扩大可压迫视交叉产生视野障碍，偶有双眼上视不能。病程多持续进展，最后死于枕骨大孔疝。脑脊液蛋白含量和白细胞计数多增高。应和后颅窝中线肿瘤鉴别。一般本病引起脑实质损害的症状较肿瘤少而轻，脑室造影显示全脑室系统呈对称性扩大而无第四脑室充盈缺损或移位。
腹侧型：以小脑桥脑角损害多见，出现小脑桥脑角综合征，如眩晕、眼球震颤、病灶侧耳鸣和耳聋、面瘫、颜面感觉减退、肢体共济失调等。病程较长，很少或很晚出现颅内压增高。脑脊液蛋白和细胞计数可有轻度改变。和小脑桥角肿瘤的鉴别主要在于本病常有复发缓解，可能有远隔部位的神经体征，脑脊液蛋白含量增高不显，局部骨质无破坏，气脑造影可无充盈缺损。必要时可行椎动脉造影或内耳孔碘油造影作鉴别。
大脑凸面蛛网膜炎 常发生在颅骨撞击处或骨折处，可出现限局性癫痫和限局性或弥散性头痛，头痛可在头急剧活动时加重。肢体瘫痪、失语等限局体征较少或较轻。脑脊液压力与常规检查多正常，但少数囊肿可引起颅内压增高和颅骨内壁的侵蚀。进展缓慢，病程较长。和肿瘤的鉴别在于本病的脑实质损坏症状较轻，病情进展不明显，气脑造影无脑室移位或充盈缺损，但蛛网膜下腔常有限局性充盈缺损或因皮质萎缩而过度充气，如气体进入囊肿则出现囊状充气阴影。脑血管造影无确切的定位征象。CT或核磁共振检查有助诊断。
颅底蛛网膜炎 病变以脚间池为主者可有一侧或双侧动眼神经麻痹，常伴一侧或双侧偏瘫。病变位于交叉池者最常见，以额颞部、眶后头痛与视力障碍为主，后者常自一侧开始并逐渐进展，数月后波及另一侧，但也可长期限于一侧或双侧同时受累，也可突然失明。视野障碍多为中心暗点、周边视野向心性缩小和（或）不规则的偏盲或象限性盲，偶为上半部或下半部偏盲。视乳头可正常或呈现视乳头炎、视乳头水肿（视网膜静脉回流受阻引起）、原发性或继发性萎缩，个别患者可有Foster-Kennedy综合征表现，即病灶对侧视乳头水肿，病灶侧视乳头原发性萎缩。少数可有下丘脑与垂体功能异常，如嗜睡、轻度尿崩症、肥胖、性功能减退等。损害广泛时可有第Ⅰ～Ⅵ对脑神经损害。脑脊液压力多正常，蛋白量和细胞数有所增高。本病和视神经炎与球后视神经炎的鉴别较难，特别是两者均可合并本病。通常后者的视力减退多较本病迅速而严重，视野呈向心性缩小。和视交叉肿瘤比较，则本病进展较慢，常有复发缓解；视野改变多不规则，中心暗点明显；视力障碍出现较早，且其严重性和眼底改变不符；较少或不出现下丘脑与垂体症状，无蝶鞍扩大、骨质破坏与鞍上钙化等颅骨X线改变； 气脑造影交叉池不充盈或呈蜂窝状。
脊髓蛛网膜炎 以颈胸髓多见。早期常为神经后根刺激症状，受累区域内有根性疼痛，数月或数年后出现不同程度的脊髓受损症状； 少数患者起病不久即呈脊髓横贯性损害。除主要病灶引起的症状外，常有多发性病灶症状，如横贯性损害水平以下的感觉减退区内尚有根性分布的感觉障碍，有广泛的肌纤维震颤或散在的限局性肌萎缩等。病程较长，在缓慢进行的基础上，常有复发缓解；也有一旦出现脊髓横贯症状后，症状急剧恶化者。脑脊液检查可正常，也可有脊髓蛛网膜下腔不同程度的梗阻现象和白细胞数轻度增高，梗阻严重时蛋白量可有明显增高。根据以上临床特点和脑脊液所见，可与急性脊髓炎和脊髓肿瘤鉴别。疑难病例可作脊髓碘油造影。碘油因在髓腔内多处受阻而流动较慢，其前端常呈不规则的多处分叉，典型者油珠分散呈“烛泪”状。
治疗：
❶椎管内注射气体或激素，对松解粘连可有一定疗效。注入气体为氧气或过滤空气，一般10～20ml，可酌情增加至50ml。每注气5ml，放出等量脑脊液，5～7天注气一次，8～10次为一疗程。激素可用地塞米松，每次2～5ml，自小量开始，和脑脊液混合后缓慢注射，2～3天一次，10次为一疗程。
❷使用中西药物扩张血管，改善血运，防止血管继发梗阻对神经组织的损害，但颅内压增高者禁用。
❸大脑凸面和脊髓蛛网膜炎尚可使用小剂量放射治疗，也可有改善血运并消除炎症之效。
❹手术治疗：主要用于切除囊肿。对并发有椎管狭窄或椎间盘脱出的脊髓蛛网膜炎，也可考虑作椎板或椎间盘切除手术。
❺对合并感染或有感染病灶者应同时行抗感染治疗。颅内压增高者应采取降压措施，严重者可考虑颞肌下减压术或脑脊液分流术。视交叉蛛网膜炎也可试用经眼部的碘离子导入疗法。
对损伤急性期的蛛网膜下腔出血伤员，在病情许可下可多次腰穿放出血性脑脊液(每次不超过10ml)，并注入等量过滤氧气，以促进血液吸收，同时及时防治感染，对预防本病的发生可能有一定作用。