疼痛的外科治疗

疼痛是人体内外遭受损害性刺激的一种惊觉信号，由此可引起机体一系列防御性反应。但持久的剧痛往往会引起机体功能和情绪的紊乱，因此必须给以治疗。疼痛非常剧烈、持续时间很长、令人难以忍受，且药物已不能奏效甚至成瘾者，称为恶痛或顽固性疼痛，可行外科治疗。恶痛最常见的病因是晚期癌症，也有少数原因不明者，如幻肢痛等。理想的解除恶痛的手术应能达到以下要求：
❶止痛效果明显且不致复发。
❷手术创伤较小，能为体质衰弱的晚期癌症病人所耐受。
❸手术破坏正常功能如肢体运动、感觉精神活动、排便排尿等的可能性达最小程度。现有的止痛手术尚无一种能完全满足上述要求者。故有待继续研究。手术方法可分两大类： 一为破坏性手术，即根据解剖学上的痛觉传导途径作选择性地破坏某一环节； 二为刺激性手术，是根据痛觉中枢调整学说而设计的在中枢某些能抑制（调整）痛觉的结构内置放电极，给以刺激。分述如下：
破坏性手术 (1) 周围神经切断术： 切断周围神经止痛并非良法，因止痛效果短暂，常伴有其分布区的营养障碍，如疼痛区由一感觉和运动的混合神经支配，则切断后还将发生运动障碍。临床上，除采用切断三叉神经第2支治疗上颌窦癌引起的疼痛、切断枕大神经治疗枕大神经痛、切断闭孔神经和坐骨神经的髋关节感觉支治疗痛性髋关节炎等外，一般不用周围神经切断术止痛。
(2) 脊髓后根切断术： 脊髓后根切断后，各种感觉均丧失，相应肢体实际上也就失去功能，而较广泛的疼痛必须切断许多神经根，涉及范围太广，不切实用。事实上此手术仅适用于少数较局限的神经根痛。术前准备与一般脊髓探查术相同。最好用全麻，因处理神经根时有剧痛。手术前对切断哪些后根应有明确设计，由于上下脊髓节段的重叠支配，切断后根的范围应包括支配疼痛区域的所有神经根及其上下各一根，以保证止痛效果。按常规方法作椎板切除术。先在硬脊膜外找出椎间孔，根据椎间孔的位置确定神经根的位置和节段，再在硬脊膜内找出同一神经根，然后在齿状韧带的背侧找到后根根丝。在腰骶部马尾和圆锥处，无法根据进入脊髓的部位来判别前根和后根，则可用电刺激进行鉴别，前根刺激时有运动反应，而后根则无，切断神经根丝时必须把与后根伴行的根动脉和静脉仔细分离保留。
(3) 缘束切断术： 手术方法与脊髓前外侧索切断术相似，用尖刀在疼痛部位同侧的脊髓背外侧沟后根进入脊髓处的内侧1mm处刺入，深2mm，向外侧切割2mm。其目标是切断缘束，来自后根的痛觉纤维由此进入脊髓。由于其术后痛觉丧失区不完全，故已很少采用。
(4) 前联合切断术： 痛温觉的第2级神经纤维自后角神经元发出后，上升二、三节，经前白质联合交叉到对侧的脊丘侧束中。故切断前联合可解除某一节段的疼痛。这种手术对上肢疼痛不适用，因必须在上颈髓中切割，危险太大。一般仅适用于下肢、会阴和盆腔部位的疼痛。手术于胸9～12椎体平面切断腰膨大部位的前联合。术中注意将脊后动脉分向一旁，沿正中线将脊髓纵向切开，直到脊髓前方。要注意避免损伤脊髓前动脉。
(5)脊髓前外侧索（脊丘束）切断术： 本手术是对躯干和四肢止痛手术中疗效最肯定、应用最广的一种。其原理是将疼痛部位对侧的脊丘侧束切断，使痛觉冲动不能向上传导。疼痛范围广达两侧者，手术可在双侧进行，但两侧切口不能作在同一平面，应相隔1～2节段。下肢、会阴、下腹部的疼痛，可行上胸髓(胸2)脊丘侧束切断；上肢、胸部上腹的疼痛行上颈髓(颈2)脊丘侧束切断。对上肢疼痛，此手术的止痛效果较差，且痛觉丧失水平随时间延长而有下降趋势。故对上肢疼痛患者选用此手术时，常需同时切断疼痛侧颈1～6后根。手术在局麻或针麻下进行，病人侧卧或俯卧位。切除2～3个椎板，暴露脊髓，找到齿状韧带切断，将脊髓向后方旋转45°左右。选择脊髓血管少的地方，在齿状韧带附着点前方刺入刀尖，刺入深度为4.5mm(在上颈髓则为5mm)，刀尖在前根的内方2mm处穿出。注意切勿损伤脊髓前动脉。如有小的出血，可用棉片压迫止血，不应电凝。切割后用针刺检查体表痛觉，使感觉丧失水平比预定止痛水平高出数节。术后近期约80%患者疼痛完全解除，15%改善，5%无效。长期观察下解痛频数仍在75%左右，但有部分患者因术后痛觉丧失平面下降或疼痛范围扩展到痛觉丧失区域以外而致疼痛复发。手术死亡率约1～5%，排尿功能障碍为最常见的手术并发症，其他还可并发下肢肌力减退、性功能障碍、感觉异常等，但多属暂时性，双侧手术和高颈髓手术的并发率较高。
(6) 经皮穿刺的脊丘束破坏术： 本手术适用于身体虚弱，不能耐受外科手术，而又需施行高颈髓脊丘侧束切断的病人。手术在X线监视下进行。仰卧位，局部麻醉，在颅骨乳突尖端下后方1cm处用22号9.5cm长的腰穿针进行穿刺。使针尖在第2颈椎椎体后缘的后方1cm处刺穿硬膜。刺入硬膜时可感到刺空感。拔出针芯，有脑脊液流出。接上注射器，抽吸2ml脑脊液，再加上2ml碘苯酯和1ml空气，然后，注入这种混合液1ml。摄侧位片以显示脊髓前表面、齿状韧带以及硬膜后壁。电极刺入脊髓的目标点是在齿状韧带前1～1.5mm，如针尖离目标点误差太大，可拔出后重新穿刺。当针尖对准刺入点目标时，将15cm长的绝缘细电极从穿刺针管内插入。当电极的钝端刺入脊髓时，患者可感疼痛。电极在针尖外伸出的长度决定着电凝灶的大小。电极伸出2mm，可造成使对侧上肢或下肢止痛的电凝病灶。如要求对侧半身止痛，则电极需伸出针尖3mm。但脊髓表面常不能明确显示，可摄X线正位片，第2颈椎轴突正中线和脊髓正中线是一致的，上颈髓横径平均12.5mm，从正中线到颈髓边缘6.25mm，故电极尖端插入到离这条理想正中线4mm处，即相当于插入脊髓2.25mm。另一方法是从电极端刺入脊髓患者感到疼痛时，在穿刺针尾部外面露出的电极线上画一记号。从这一记号向远端量2mm，向内插入，即相当于插入脊髓2mm。但此法不很准确。电极刺入后，用频率每秒75次、波宽2m·s的方脉冲波进行刺激试验，电压到0.25V时即可有震颤、热和冷的感觉反应，此时即可用500kHz、40mA高频电流造成破坏灶，先通电10秒，然后20秒、30秒，一般30秒已足够，最长为60秒。如要造成较大的破坏灶，可以加大电流到60mA，最多不能超过100mA。如果用100mA、60秒的条件，仍未形成一感觉丧失平面，则应考虑针头位置不对。若电极刺入前角或锥体束时，作电刺激将会出现运动方面的反应，就不能进行高频电破坏。手术中最严重的并发症是呼吸困难，如病人术中诉说呼吸困难或发音微弱，应立即终止手术，并采取相应措施。
(7) 延髓脊丘束切断术： 适用于肩、颈部的疼痛。局麻下行颅后窝开颅，切开硬脑膜后，将手术侧 （疼痛部位的对侧）小脑扁桃体向外上方牵开，暴露延髓后外侧。在延髓背外侧沟中，有副神经和迷走神经的根丝发出。副神经的最头端根丝的上方即相当于闩的平面。切割部位应在闩平面及其以下6mm的范围内。自背外侧沟至下橄榄核的后缘，由前向后作一长4mm、深5～6mm的水平切割。要注意避开延髓表面弯曲的小血管。脊髓丘脑束位于三叉神经脊髓束的前方，所以，由前向后作水平切口时，切到最后当达到三叉神经脊髓束时，患者将感到同侧面部疼痛。切割后应测试痛觉丧失情况，如肩颈部止痛不完全，则切口须再深入1mm，并更向后方延长1mm，直至对侧半身的痛觉丧失范围上达下颌和枕部为止。此手术由于易并发吞咽和呼吸困难，死亡率较高，且多数患者在术后痛觉丧失平面下降而致疼痛复发，故临床已不常应用。
(8) 中脑脊丘束切断术：适用于颈部和头面部的恶痛。一般在侧卧位和全麻下作疼痛对侧的颞部或枕部开颅术。牵开颞叶或枕叶后，沿天幕上表面向前内方暴露天幕切迹，将天幕自切迹边缘向后外方切开，暴露中脑的背外侧面。中脑切割位于上丘后缘的平面中，约在桥脑臂前缘的上方5mm处。切口自中脑外侧沟开始。垂直于中脑纵轴，切向中脑背侧，跨过上丘臂，直至上丘的基底部。切口深5mm，此手术的主要缺点是术后有感觉异常和死亡率较高，故应用不广。
(9) 立体定向性中脑脊丘束破坏术： 局麻下应用立体定向法将电极插入中脑脊丘束，用高频电制造破坏灶。其适应范围与开颅切断中脑脊丘束相同，死亡率较低而复发率较高。
(10)立体定向性丘脑核破坏术：手术方法与一般立体定向手术相同，目标结构一般选择在丘脑的中央中核的后腹侧部，在矢状面上是在前后连合联线的中点后7～13mm (目标结构的中央在中点后10mm处)向下0～3mm，冠状面上是中线外侧7mm处。破坏灶的制造方法有机械切割、药物注射、冷冻和高频电烙等，以高频电烙最常用。所用电极可为单极或双极，单极电极直径1.5～2mm，尖端裸露部分长0.5～1cm。手术时除可用X线摄片核对电极位置外，还可用电刺激检查。此手术死亡率低，但易并发偏瘫，疼痛复发率高，常须反复进行。适用于丘脑综合征及晚期恶性肿瘤引致的恶痛且位置较高或广泛者。
(11) 顶叶皮质切除术：局麻或针麻下作额顶叶开颅，用电刺激方法确定疼痛部位的顶叶皮质代表区，然后在软脑膜下吸去皮质，直至白质。此手术复发率较高，术后常有癫痫发生，故应用不广，仅用于某些幻肢痛和中枢性疼痛的病人。
(12) 扣带束切断术：额叶扣带束在边缘系统中占重要地位，对人的情绪有重大作用。由于疼痛与情绪关系密切，故切断或破坏扣带束，可治疗伴有焦虑、抑郁等精神情绪障碍的恶痛。手术须在气脑造影配合下采用立体定向法进行。局麻下，在自眉间上方9cm、离中线1.5cm处钻孔。目标结构在正位像上应在侧脑室外上角的内侧、离中线0.5cm处。侧位像上应位于侧脑室前极的后方3～4cm、在侧脑室表面上方1cm处。用8W高濒电在该处烧烙60秒，然后将电极拔出1cm，即在距侧脑室表面2cm处再作一同样之破坏灶。手术应作双侧。
刺激性手术 (1) 脊髓背柱刺激术： 就是用手术方法埋置背柱刺激器(DCS)于脊髓背侧。该刺激器由三部分组成，即直径约5mm的白金丝电极、带长效能源的体内微型接收器、以及联结此二者的浸过硅铜的涤纶导线。由于体内微型接收器的长效能源和性能稳定性问题尚未完全解决，也可用埋入式感应线圈代替之。电极埋藏在高于病人疼痛区域的皮节上界2～4个脊髓节段处，上肢痛者埋于颈3～4水平，下肢痛者埋于胸2～3或胸6～7水平。将电极片埋置于痛侧距正中线1～2cm的硬脊膜下，并缝合固定在硬脊膜上。严密缝合硬脊膜和肌层，导线再在皮下潜行一段，到达一侧胁部皮下，将微型接收器或感应线圈埋于该侧胁部皮下，并与导线焊接。术后七天由病人自己通电止痛。本方法疼痛复发率较高，还可能发生脑脊液外溢、电极片压迫使局部麻痹和感染等并发症。一般仅用于晚期恶性肿瘤的顽痛和幻肢痛等。
(2) 经皮硬脊膜外脊髓背柱刺激术： 为了避免脊髓背柱刺激术的并发症和在失效时易于取出埋藏的刺激器，可用经皮硬脊膜外脊髓背柱刺激术。病人在X线透视屏下选出支配疼痛区域的脊髓节段上端的两个椎间隙为最高点，局麻下将钝针经该椎间隙插入硬脊膜外腔，再通过此针将白金丝电极送入，电极的顶端放到针头上方一个或更远的椎间隙。用双向X线摄影机或影象增强机检查电极位置。然后将电极与刺激装置联接，用各种频率和强度进行刺激试验，注意刺激阈值和刺激所引起的感觉异常范围，在X线透视下调整电极，使刺激产生的异常感觉最大限度地扩散到躯体疼痛区。接着埋置电极系统，联接置于左侧胁部皮下的接受器。在手术过程中要不断检查异常感觉有无改变。在埋置24小时后即可开始作刺激治疗。观察二周，确有效果，即可出院进行自家刺激治疗。此法简便有效，并发症少，但电极容易移位，需作调整。
(3) 尾核头部刺激术： 随着我国对针刺镇痛原理研究深入开展和内啡肽的发现，逐步形成了痛觉中枢调整学说 （抗痛学说），认为机体的神经-体液内既有传递痛觉的致痛结构和物质，也有抑制痛觉的镇痛结构和物质（称为抗痛系统或内源性镇痛系统），如粗纤维在中枢的活动、脑内的尾状核、中央灰质、中缝核等结构以及在该处较浓集的内源性类吗啡样物质等都具有抑制痛觉的功能，可称之为抗痛功能，痛与抗痛两种功能在中枢的互相影响和制约可看作痛觉在中枢的调整。针刺镇痛就是针刺作用于神经系统而影响了痛觉在中枢的调整，也可视为针刺激发了机体内的抗痛功能。在这一生理认识基础上就提出了直接刺激脑内镇痛结构以达止痛目的的可能性。用直径100μm的白金丝电极，作为刺激电极。以两组双极绕成一束，双极间距离为1cm。用立体定向法插入预定目标。其目标在门氏孔前12mm、上11mm、离中线16mm，即为尾核头部的位置。分别将两组双极
❶～
❸与
❷～
❹之末端与埋于两侧额顶区颅骨内的两个感应线圈输出端相联接，这样便可交替使用一侧线圈和一组电极，可延长刺激电极的作用寿命。感应线圈是一直径1.4cm、厚0.7cm，带有两个输出端的硅橡胶包埋制品。一般将线圈埋藏于额顶区硬脑膜下颅骨钻孔内。深电极末端和感应线圈输出端必须细心连接，并以细硅橡胶管绝缘之。用5-F1型感应式方波刺激器作感应刺激。当病人恶痛发作时，只要将连在刺激器上的初级线圈靠近体内感应线圈（次级线圈）头皮外，接通电源开关即可刺激。所用刺激参数为频率每秒3～5次，波宽0.3ms，波幅3～5V，用单极或双极刺激，每次刺激5～10分钟后即生效，20～45分钟可获满意镇痛效果，一般每天只需刺激1～2次，也有刺激一次其镇痛作用可维持2～3天。本方法临床镇痛效果肯定且无不良的副作用及并发症，在药物治疗失败、电针穴位镇痛效果也不显著时，改用本法可取得显著而持久的效果。对某些严重病例还可同时破坏丘脑核以增强其镇痛效果。刺激日久后镇痛效果将减弱，但一般在半年内是有效的。可用于晚期癌肿病人之恶痛和幻肢痛等。
(4) 中央灰质刺激术： 其原理和技术与尾核头部刺激术相似，只是刺激目标为导水管周围和室周灰质（内后侧丘脑）。从文献报告看来，只有对2/3的病例有效，且其镇痛程度与持续时间明显差于尾核头部刺激术。故本术尚有待研究改进。