肺转移瘤

肺转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤经淋巴-血行转移到肺的肿瘤。随着人体各个部位恶性肿瘤治疗后生存期的定期检查，肺转移瘤的发生率逐渐增高。在有肺转移的临床病例中，80～90%为多发性或广泛性的；10～20%是局灶性或孤立性的。因此，针对不同原发类型和临床表现的肺转移瘤，制定不同的治疗方案，要引起进一步的重视。本条目着重就孤立性或比较局限的肺转移瘤的有关问题加以讨论。
肺转移瘤可由以下方式和途径形成：
❶直接浸润和蔓延： 常原发于胸壁软组织、胸膜、纵隔或膈肌，直接侵及肺部。食管贲门癌、乳腺癌有时也造成肺部直接浸润。
❷气道种植转移： 由肺的一个区域的脱落细胞经呼吸道向余肺种植转移，最常见于原发性支气管肺癌。
❸淋巴道转移： 全身的恶性肿瘤都可能通过淋巴道转移至肺。有的是“向肺门性”的，如下肢、腹腔、鼻咽、口腔等恶性肿瘤。也有“离肺门性”的，如纵隔、乳腺肿瘤等。
❹血行转移：肺转移瘤形成的最主要的途径有：经体静脉及右心入肺；经门静脉入肝，再经下腔静脉入肺； 经淋巴道入胸导管，再入锁骨下静脉达肺；原发于肺的癌瘤；侵犯肺静脉，入大循环，经支气管动脉入肺。在全部恶性肿瘤死亡病例尸检中，约有30%有肺转移，绝大多数都是由于血行转移。
肺转移瘤的组织学类型均按原发病灶分类，中国医学科学院日坛医院1958～1975年肺转移瘤575例中，73%为癌；11.6%为肉瘤；其他15.4%。杭州肿瘤医院1963～1979年260例肺转移瘤中癌占217例，肉瘤20例，其他23例。美Mc Cormack(1979)报告肺转移瘤448例，其中癌为246例，肉瘤202例。肉瘤比例显较我国病例为高。一般来说，原发于女性生殖器官及男性消化系统者占第一、二位；在肉瘤中，成骨肉瘤为主。
在手术组中，上海医科大学、上海市胸科医院及上海市肿瘤医院等资料也是如此。
肺转移瘤一旦形成，其倍增时间也和原发癌瘤的恶性程度相关。根据八个病案组资料，平均中位值为：睾丸39天、乳腺102天、直肠92天，骨及软组织58天。甲状腺癌本身是一种发展缓慢的肿瘤，肺转移发生亦最迟缓；而儿童肾母细胞瘤在初诊断时，约20～30%已有肺转移；少数病例在原发瘤尚未发觉前先出现肺转移。亦有少数病例在原发瘤治疗十年后才出现肺转移瘤。
三分之二的肺转移瘤没有症状，而是在原发癌瘤治疗后定期复查时发现。三分之一病例有不典型症状如咳嗽、血痰、胸痛、气急等。转移灶一般都在肺内，但有时也出现于支气管腔内。产生和原发性肺癌相仿的症状和体征。症状出现时间，大多和原发癌生物学特性相关。
肺转移瘤的X线特征是多种多样的，X线工作者习惯分成结节型、浸润型、球块型、粟粒型、空洞性、淋巴管型、胸液型、钙化型、混合型等等。形态的分布虽尚无稳定的规律，但着重提醒在原发癌瘤治疗后肺部出现异常阴影时必须提高对转移瘤的警惕。
早期肺转移瘤的X线诊断十分重要。除了靠密切的定期随诊外，改进设备技术也是关键。例如小焦点X线球管(1mm)，横断体层X线电子计算机扫描(CT)等，都有很大帮助。
由于大多数肺转移瘤是周围型的，故痰液脱落细胞检查意义不大，阳性率一般低于5%，胸液中检出率亦低。在痰片上不易肯定原发或转移的性质。同样，纤维支气管镜检查阳性率也低于10%; 但在由于乳腺癌肺转移引起的支气管腔内灶造成肺不张病例中，内镜及活组织检查有诊断意义。胸液中免疫抑制因子检测可供参考。血液生化检测无大帮助。
对原发癌瘤治疗后肺内出现肺内孤立性病灶时，要仔细分析和鉴别，其中15～20%可能为原发性肺癌。亦即所谓双重或多个原发肿瘤。一般可依下列原则加以鉴别：
❶原发肿瘤是鳞状细胞型癌一肺内肿瘤大都是第二个原发癌。
❷原发肿瘤是腺癌——肺内肿瘤50%是第二个原发癌，50%是转移癌。
❸原发肿瘤是肉瘤——肺内肿瘤大都是转移性肉瘤。最终鉴别要依靠病理学检查，这对制定综合治疗方案有重要参考价值。
在治疗上，对于广泛性肺转移瘤，可根据其细胞敏感特征，分别采用以化疗或放疗为主的中西综合治疗。采用分段分区放射治疗，能取得近期疗效。联合化疗是主要治疗手段，可依原发癌瘤方案进行。中药及免疫治疗有一定价值，其辅助疗效比原发癌瘤明显。中药以活血化瘀，扶正培本为原则，免疫治疗中，B.C.G、CP、IRNA、胸腺素等都可选择应用。
对于多个肺转移瘤，可根据其分布情况及性质决定治疗方案。如局限一侧而非弥漫性者，可考虑手术。上海肿瘤医院设计液氮冷冻摘除的方法，有较好的近期效果，少数病例生存五年以上。对双侧多个转移瘤，一般采用非手术的综合治疗。
对于孤立性肺转移瘤，倾向于采用以手术为主的综合治疗。一般按以下原则决定手术指征：
❶转移瘤出现时间： 大多数学者相信，肺部亚临床转移瘤在原发瘤诊断时已形成，因此转移瘤出现时间一般能反映癌瘤细胞分化程度和速度。原发癌瘤治疗后一年内出现转移瘤者预后不良，不宜轻率手术。
❷组织学类型： 鳞癌型肺转移首先考虑手术，腺癌型要在妥善排除远处转移时考虑手术；各类肉瘤对放疗、化疗均不敏感者才考虑手术；未分化癌常不考虑手术。
❸原发癌瘤治疗效果： 在原发癌瘤彻底治疗并无复发的前提下，才能作孤立性肺转移瘤的切除，个别情况下如肾细胞瘤等，原发转移同时诊断，也可考虑同时手术。
❹全身情况： 肺转移瘤虽是单个或局限，但全身情况很差或有恶液质表现，往往提示有亚临床其他远处转移，不能轻率手术。
在指征恰当的病例中，手术疗效可和原发性肺癌的手术疗效相若。手术切除范围应力求局限，尽量保留健肺，提供再次手术的机会。上海胸科医院77例手术治疗的肺转移瘤病例中，再次或三次手术者有12例，McCormack报告的病案中。有一例作了十次手术。
据中国医学科学院日坛、阜外、首都医院、上海医科大学中山医院、上海胸科医院等资料，肺转移瘤手术后五年生存率23.2～30.4%，十年生存率18.7～22.7%，国外文献报道和我国相仿。