羊水栓塞

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羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征，是极其严重的分娩并发症，发生在足月分娩者的死亡率可高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但情况比较缓和，极少造成产妇死亡。本病属中医学产后血晕，瘀血症范畴。

〔病因病机〕

一、病因

1．宫缩过强甚或强直性宫缩者，亦可见于催产素应用不当。

2．凡能引起子宫血管开放之因素，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、大月份流产钳刮术等。

3．死胎不下可增加羊水栓塞的发病率，这是由于羊膜强度减弱而其渗透性显著增加所致。

4．巨大儿、多产妇、滞产及过期妊娠等，也较易诱发羊水栓塞，这与产程较长、难产较多与羊水浑浊刺激性强有一定关系。

二、病理生理

羊水内除含有毳毛、胎脂、角化上皮细胞及胎粪等内容物可直接形成栓子外，羊水为一强凝物质，能促使血液凝固而形成纤维蛋白栓，阻塞肺毛细血管。同时由于反射性迷走神经兴奋引起肺血管痉挛、冠状血管痉挛及支气管痉挛。以上可产生以下几种病变：

1．流入左心血量及左心排血量突然减少，有效循环量锐减，导致周围循环衰竭。

2．肺动脉压突然升高引起急性肺水肿，急性肺心病及右心衰竭。

3．肺内微血管换气与血流灌注失调导致缺氧血症，使全身各组织及重要脏器如脑、肾等器官严重缺氧。

羊水中含有丰富的凝血活酶，进入母血后可引起弥漫性血管内凝血(DIC)，呈暂时性高凝状态，消耗大量凝血因子，使血管内纤维蛋白沉著，血中纤维蛋白原下降；同时由于羊水中含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态，血液不凝，发生严重的产后出血。

还有少数病例，在阵缩时进入了子宫静脉之羊水，待子宫张力减低后缓慢进入母血，造成迟发型羊水栓塞症，多发生在产后1小时内。

中医学认为本病的产生主要是由于瘀血停滞，气逆攻心；阴血暴亡，气随血脱、心神失养而致。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．多见于年龄较大的产妇(30岁以上)，及经产妇、宫缩过强，子宫血管不正常开放，胎死不下以及其他如过期妊娠，巨大儿等患者。

2．肺血管机械性阻塞和反射性痉挛。

(1)周围循环衰竭：低血压、或血压突然测不到及其他休克等。

(2)急性肺水肿及急性右心衰竭：咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率加快，肺部湿罗音等，严重者可出现心源性休克。

3．血凝障碍：原因不明的产后出血，血液不凝，难于止血。

4．器官损害：全身脏器均受损害，肾脏是最常受损害的器官，表现为少尿，尿闭及尿毒症。

二、实验室检查

1．可能从痰中查到羊水内容物(用尼罗蓝硫酸盐染色)。

2．血常规及出凝血时间，包括试管法。

3．血小板、凝血酶原，纤维蛋白原。

4．凝血块观察试验：抽5ml静脉血，放8毫米直径试管内，6～10分钟凝结，示纤维蛋白原正常；11～15分钟凝结，示纤维蛋白原在150mg%以上；16～30分钟凝结，示纤维蛋白原在100～150mg%；超过30分钟仍不凝结，示纤维蛋白原在100mg%以下。

5．纤维蛋白溶解试验：抽病人血2ml加入已凝固之正常人血2ml内，置室温下。如30～45分钟内正常人血块破碎，即说明纤溶活动增加。

6．腔静脉血沉淀检查：其上清液中常可见羊水碎屑。

7．条件许可时，可进行鱼精蛋白副凝试验(三P试验)，乙醇凝胶试验等检查。

三、X线摄片

典型者可见双侧弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。

四、心电图提示右侧房室扩大

五、尸检证实在肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞。

〔鉴别诊断〕

1．子痫：有明显妊娠高血压综合征症状，即高血压、水肿、蛋白尿以及头痛、头晕、眼花、视力模糊等自觉症状；休克发生较晚，在多次抽搐，昏迷后，或于分娩结束后，由于血循环衰竭所致，表现为面色苍白、血压下降、脉搏细弱，而无羊水栓塞三大症候群。

2．产后虚脱：有妊娠高血压综合征病史，于分娩结束后突然出现面色苍白，血压下降、脉搏细弱等虚脱症候，而无羊水栓塞三大症候群，主要为低血钠所致，补充钠盐效果明显。

〔中医辨证分型要点〕

一、血瘀气逆

产后突然心下满闷，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力。

二、血虚瘀血

大失血后，面色白萎黄，心悸气短，头晕眼花，舌质淡，苔薄白，脉细数无力。

三、气虚瘀血

休克或休克后之虚弱阶段。神疲乏力，双目无神，气短自汗，语音低微，舌胖，色淡，苔薄，脉微欲绝或细弱无力。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．注意诱发因素，提倡计划生育，合理使用催产素，严格掌握手术指征。

2．宫缩过强时使用镇静剂。

3．破膜时在宫缩间歇期，使羊水缓慢流出。

二、中医辨证分型治疗

1．血瘀气逆

治法：活血逐瘀。

方药：夺命散加味。

血竭15g 没药15g 当归15g 川芎15g。

2．血虚瘀血

治法：补血逐瘀。

方药：血府逐瘀汤合当归补血汤。

当归20g 生地15g 桃仁15g 红花15g 枳壳10g 赤芍15g 柴胡10g 甘草10g 桔梗15g 川芎15g 牛膝15g 黄芪15g。

3．气虚瘀血

治法：益气逐瘀。

方药：血府逐瘀汤合独参汤。

当归20g 生地15g 桃仁15g 红花15g 枳壳10g 赤芍15g 柴胡10g 甘草10g 桔梗15g 川芎15g 牛膝15g 人参25g。

三、西医治疗

1．纠正呼吸循环衰竭。

(1)病人半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开，以保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。

(2)及早使用解痉药以解除肺动脉高压。

阿托品0．5～1mg或654－2，20mg，每10～15分钟1次，直至患者面部潮红或呼吸困难好转为止。适用于心率慢者。

氨茶碱0．25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注。适用于心率快者。

盐酸罂粟碱30～90mg溶于10%～25%葡萄糖液20ml中静脉缓注，可解除肺动脉高压，同时可达到镇静作用。

用测血压袖带分别缚于四肢加压至收缩压与舒张压之间，可阻断部分静脉血液回流，减轻右心负荷。

(3)纠正休克。

低分子右旋糖酐500～1000m1，24小时内输入。

扩血管药如异丙肾上腺素0．2～0．4mg加入5%葡萄糖液200ml中，滴速为2ml／分，同时给予5%碳酸氢钠200～300ml以纠正酸中毒及扩容。

血压过低者，用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中静滴，最初20～30滴／分，以后可根据病情调整滴数及浓度。

(4)抗过敏。

地塞米松20～40mg或氢化可的松500～1000mg静注。

(5)纠正心衰，解除肺水肿。

西地兰0．4mg溶于10%葡萄糖20ml内缓慢静推，必要时0．5～2小时后再静注0．2～0．4mg，6小时后可再酌用0．2～0．4mg，以达饱和量。

速尿或利尿酸钠25～50mg稀释后静脉推注，有利于消除肺水肿。

2．纠正DIC及继发性纤溶。

(1)应用抗凝剂－肝素。

用法：一般按0．5～1mg／kg／次计算，首次量50～100mg稀释于5%葡萄糖液100ml内静滴，在30～60分钟内滴完，继之以50～100mg稀释，连续静脉缓滴，每4小时测1次凝血时间(试管法)，要将凝血时间延长至20～30分钟，若达不到应快滴，一般24小时用量在200mg左右。亦可间断给药，每4小时1次。

注意：应用肝素后遇有明显出血应立即静注相等于最后一次肝素量的硫酸鱼精蛋白以对抗之。

肝素一般应用到临床情况好转，血压稳定，紫绀消失，出血停止及血液指标恢复正常为止，停药后6～8小时复查。以后每日检查1次，连续3～5天，防止复发。

禁忌：术后切口和创口尚未愈合者，以及严重肝肾功能障碍得，不宜应用。

(2)抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充。

6氨基已酸溶于生理盐水静注，首次5g，以后10～20g／日。

止血芳酸0．25g加50%葡萄糖液20ml，静脉缓注或溶于葡萄糖盐水静滴，1～3g／日。

输新鲜血液，补充凝血因子。同时给予维生素K及积极护肝治疗。

3．产科处理。

原则上应先改善产妇的呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。在第一产程者应行剖宫产结束分娩；在第二产程者，可根据情况经阴道助产。

切除子宫问题应根据能否控制子宫出血以及患者能否承受手术而定。

4．及时正确应用抗菌素，以预防感染。

四、其他疗法

对于神智不清或休克者，患者不能口服汤药，可经胃管灌药：

(1)如肠鸣音清晰，抽空胃内容物后即可灌药。

(2)无肠鸣音时，先用大承气汤通里攻下，或足三里穴注新斯的明，待肠鸣音出现后，再抽空胃液灌药。

(3)呕吐者针刺足三里，中脘，内关或肌注灭吐宁等，止吐后服药。

〔现代研究〕

国内有关单位对血府逐瘀汤作用机理的研究，发现以下几点：

1．静脉注射血府逐瘀汤针剂，在试管内没有缩短复钙时间、凝血酶原时间和凝血酶凝固时间之作用；不具备类似肝素之作用。

2．活血化瘀药物有复活肝脏能力，增强吞噬细胞功能，改善微循环，抑制血小板聚集和抗缺氧之作用。

3．临床观察，在肝病时，血府逐瘀汤疗效差，甚至无效，反之则多数治愈。

以上三点证明，在理气活血原则的指导下，应用血府逐瘀汤是由于提高网状内皮细胞系统之触发因素，使DIC的进程终止或减轻，达到治愈之目的。