显微神经外科学

显微神经外科是在手术显微镜或放大镜下进行神经外科手术。在手术中除使用手术显微镜外，还使用各种显微手术器械和双极电凝。由于显微镜的立体放大和同轴照明，使神经外科的手术切口缩小，组织损伤减小，促进愈合周期，手术效果大为提高。早在1921年，Nylen就在显微镜下为两例病人进行耳部手术。在神经外科领域中，显微手术的发展情况为： Jacobson等(1960)进行大脑中动脉内膜切除术，Smith (1962)进行周围神经吻合，House (1961) 和Kurze等(1962)作颈颞听神经瘤切除术，Kurze (1963)作脊髓切开、毡状脑膜瘤切除、神经根切断、颅外神经吻合等手术，Donaghy (1967)进行脊髓和血管手术，Adam等(1964)、Pool等(1966)和Rand等 (1967) 进行颅内动脉瘤手术，Lougheed等(1965)进行颅内颈内动脉分叉部血栓切除术，Yasargil和Donaghy (1967)进行大脑中动脉皮质支与颞浅动脉吻合手术。其后，在神经外科的几乎各方面都广泛应用显微手术技术。
手术范围包括： (1) 颅内肿瘤：
❶鞍区肿瘤包括垂体瘤和颅咽管瘤，手术方法有： 经额入路 (与一般垂体瘤切除术相同，先作肿瘤囊内切除，然后在显微镜下切除肿瘤囊壁); 经鼻蝶窦入路(经鼻腔到达蝶窦，再到达蝶鞍，手术在显微镜和X线电视下进行，主要适用于较小的垂体肿瘤); 经额-蝶窦入路(经额到达鞍区，然后将鞍结节及蝶窦后上壁切除，到达蝶鞍，切除蝶窦壁时注意勿使窦粘膜损伤，较经额入路手术暴露肿瘤清楚，更适用于视交叉前置与视神经夹角太小的场合); 经终板-第三脑室入路（常用于视交叉前置的颅咽管瘤病人）。
❷听神经瘤使用显微手术后，便于保留面神经和听力。手术入路有： 中颅窝岩骨入路 (经中颅窝沿岩大浅神经和面神经切除骨质，到达内听道，适用于内听道内的小肿瘤，Kurze等，1962); 岩骨-小脑幕入路 (颅骨切除范围与岩骨入路相同，切开小脑幕及岩上窦以扩大后颅窝的显露范围，Henderson,1965); 乳突-迷路入路 (作单纯乳突切开，全切除迷路，在颈静脉球、乙状窦与岩上窦之间暴露内听道与桥小脑角，适用于较小的听神经瘤，Panse-House); 迷路后入路 (切除枕下外侧部和乙状窦表面的枕骨，以及乳突部的颞骨，保留迷路，在乙状窦前方切开硬脑膜，Hitselburger,1972)；枕下-迷路入路(与迷路后入路相同，但将迷路切除，House,1969)；枕下-迷路入路 (作一侧枕下开颅，并切除颞骨的迷路部分，从前外方暴露内听道，乙状窦结扎后切断，用以切除较大的肿瘤，Borchardt-House,1968)；枕下入路(与一般单侧枕下开颅切除听神经瘤的入路相同，先暴露肿瘤的外侧部分直至内听道口，然后切除内听道后壁，处理道内瘤体，找到并保留面神经，Rand-Rhoton,1968)。
❸第三脑室肿瘤包括胶样囊肿、颅咽管瘤、胶质瘤等。有经侧脑室(Pecker,1974)与经胼胝体两种(Li Hle等，1974)。
❹松果体区肿瘤包括松果体瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、胶质瘤等。有幕上经胼胝体入路 (Mc Dornell,1977)与幕下小脑上入路(Stein 1976)两种。
❺斜坡肿瘤有经颈-斜坡与经咽-斜坡入路两种。其他肿瘤如侧脑室肿瘤、第四脑室肿瘤、颈静脉球瘤、眼眶内肿瘤等，均有用显微手术方法进行切除者。
(2) 颅内动脉瘤： 显微外科技术改善了病变区的显露，只要作小型骨瓣就能进行动脉瘤手术； 在显微镜下，组织显示清晰，能看清动脉瘤及其周围的重要结构，能在直视下锐性分离动脉瘤和载瘤动脉上的蛛网膜与粘连，准确地结扎或夹闭动脉瘤颈，避免了肉眼手术时的盲目钝性分离，从而减少动脉瘤破裂、载瘤动脉狭窄和痉挛，提高了手术疗效； 目前手术死亡率大大低于5%。手术入路视动脉瘤所在部位而异，颈内动脉及其附近的动脉瘤(包括大脑前、中近端)多用翼点入路； 前交通动脉瘤用一侧矢旁、双侧额底或翼点入路； 大脑前动脉远段动脉瘤用一侧矢旁入路； 基底动脉上段及附近的动脉瘤（包括大脑后动脉近段）用颞下或翼点入路； 基底动脉下段、椎动脉和小脑后下动脉瘤用枕下入路； 基底动脉始端、下段与中段动脉瘤用小脑幕上、下联合入路，也有经口腔-斜坡前入路者。
(3) 脑动静脉畸形： 用显微外科技术切除脑动静脉畸形具有下述优点，即： 可以准确游离和控制畸形的供血动脉，以及可以切除位于脑深部或重要结构区的畸形(如脑干、基底节、胼胝体、脑室壁、大脑功能区等)。Drake (1975) 用显微技术切除5例脑干和桥小脑角动静脉畸形，4例效果良好，1例术后死于脑室内出血。
(4) 缺血性脑病： 包括缺血性中风、颈内动脉和脑动脉的动脉炎梗阻、烟雾病、颈内动脉或大脑中动脉主干手术阻断等。视动脉梗阻部位，可进行颈总动脉与床突上颈内动脉或大脑中动脉搭桥（用游离大隐静脉移植）、颞浅-大脑中动脉皮质支吻合、或枕动脉-小脑后下动脉吻合等。目前以颞浅-大脑中动脉吻合应用最多。
(5) 周围神经损伤： 在周围神经损伤病例进行神经吻合时，由于在显微镜下能看清楚神经束衣，目前采用“神经束衣缝合”或“神经外膜-束衣缝合”，代替“单纯外膜缝合”，以改善神经束的对合，提高神经再生效果。在显微镜下还能进行纤细神经的吻合，进行神经松解术或切除周围神经肿瘤时，效果也较好。
(6) 脊髓病变： 髓外肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等，可用显微技术切除； 对巨大马尾肿瘤、髓内肿瘤、血管畸形等，在显微镜下切除病变，可保证更多正常神经组织免受手术损伤。脊髓前外侧切开术、神经根切断术、椎间盘摘出术等，均有采用显微手术者。
(7) 先天性神经系疾病： 包括Arndd-chiari畸形、脊髓空洞症、脑脊膜膨出等。
(8) 其他： 包括带血管皮瓣移植修补大面积头皮缺失； 静脉窦重建等。