肝内胆管结石calculus of intrahepatic duct

系指肝内胆管存留有结石而言。为肝胆系统结石常见者之一。此种结石多为黄褐色块状或“泥沙样”胆色素性结石，结石中心常可找到虫卵。此种结石可为肝内原发，也可继发于总胆管结石或其他原因所致的肝管狭窄。此种结石可局限于肝脏某一部位，也可广泛散于全肝各部。临床表现：可仅有黄疸；也可伴有消化道症状；也可有肝、胆感染的表现；也可并发某些其他疾病。经皮肤穿刺胆道造影对诊断本病有益。可用排石汤治疗。

肝内胆管结石

肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部份，但由于结石分布在肝内胆管系统，所以在诊断和治疗上均有其特殊性。肝内胆管结石约占原发性胆管结石的13.7～50%。尸检肝内胆管结石发现率较高，占胆石症尸检病例的38.0～82.3%。
病因与分类 胆道感染、胆道寄生虫病如华支睾吸虫和蛔虫、肝胆管狭窄等，均可导致肝内胆管结石。临床资料表明，结石或位于肝内胆管的某一分支，或广泛存在于整个肝内胆管系统，并以左侧肝管系统较为多见。但病理解剖资料则表明，结石以右侧肝管系统为多见，因临床上对结石位于二级分支以上者较难发现。肝内胆管结石一般有三种类型或其混合型。
❶弥漫型：结石自肝外胆管向上堆积，直至几乎充满整个肝内胆道系统；
❷散在型： 少数结石散布于肝胆管某些分支，常见于肝内胆管汇合处以上，该处管腔较宽，结石存留后不易下降；
❸区域型：常见于结石梗阻或肝胆管狭窄，引流该区域肝组织的肝胆管属支内均充满结石，因而结石范围可呈肝叶、肝段或半肝的区域性分布。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，许多临床症状是由肝外胆管结石引起，但有不少病人结石只限于肝内胆管，而胆总管内无结石，在此种情况下，若不充分探查，手术时易将结石遗漏，待术后作逆行胆道造影时才被发现。基本病变是胆管的炎症及结石梗阻。由于病变位于肝胆管，所以肝脏改变比较突出。含结石的肝胆管管腔扩张、管壁增厚(图1)。镜下可见胆管壁有浆细

图1 肝内胆管结石

胞、淋巴细胞浸润； 较大胆管壁平滑肌、弹力纤维和腺体均有减少，每见管壁弹力纤维断裂、肉芽组织形成和纤维疤痕化等溃疡修复现象。伴行肝动静脉也有所受累。并发感染时，可显示急性、亚急性或慢性化脓性炎性改变及肝内胆管出血(参见“胆道出血”条)。
临床表现 除因合并胆总管结石所致症状外，尚有肝胆管结石所致症状，并随结石位置而异。疼痛常牵涉右胸背或右肩胛下部，有时疼痛虽不剧烈，但深在而持续，影响睡眠，并容易导致麻醉药成瘾，当一侧肝叶胆管梗阻合并急性感染时，则出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎症状，表现为寒战、发热、一侧肝肿大、触痛、无或有轻微黄疸。有时由于左肝管结石梗阻及感染，左侧胆管源性脓肿可穿破至左侧膈下间隙形成膈下脓肿，经切开引流后形成窦道或胆瘘。右侧胆管源性肝脓肿可穿破膈肌入肺，形成支气管胆瘘。急性期所见与原发性胆管结石者相同。慢性期常有血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高，间有不规则血清转氨酶升高。B型超声及CT检查对诊断可能有助。
治疗 位于主要肝胆管内的结石可发生梗阻，如引起肝实质严重损害，应予手术取石。急性期伴有急性梗阻性化脓性肝胆管炎者，于取出结石后直接引流肝胆管较单纯引流胆总管效果更好。择期手术者应尽可能彻底取石，并纠正胆管系统所有病变，常须经胆总管切口借助胆道器械取出肝内胆管结石。若结石位于肝胆管二级分支，可藉助胆道气囊导管取石，应勿使气囊膨胀过大，致使肝胆管破裂。若结石位于左肝外叶某一肝胆管，可切开肝胆管取石并置放引流。但常因术野限制而遗留结石。若结石呈区域性分布且病程较长，伴有该区肝组织严重损害者，可行肝段、肝叶或半肝切除术，将结石连同病肝组织一并切除(图2)。常用于左外叶或左半肝结石，间亦用于右半肝结石。治疗肝内胆管结石，应于取石同时改善

图2 肝叶切除术治疗肝胆管结石示意图

胆液引流，因此常需加作胆道内引流术，最常用的是胆管空肠Y型吻合术。残留结石为术后常见并发症，系由于结石分布广泛，难以彻底清除所致，因此术后常需使用增胆剂，以利结石排出和减少复发。手术治疗方法以肝叶切除术辅以胆道内引流术最为彻底，术后远期效果亦最好。